Развитие информационных технологий позволяет гражданам направить обращение в любую инстанцию практически одним нажатием на кнопку смартфона или компьютера. Зачастую такие обращения, содержащие жалобы на нарушение прав при получении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС), направленные в надзорные органы региона, переадресовываются в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области. Давайте разберемся, почему это происходит.
Практически сто процентов жалоб на некачественное оказание медпомощи, полученных территориальным фондом, содержат требование о привлечении к ответственности медицинских работников за допущенные, по мнению заявителей, нарушения при организации и оказании им медпомощи.
Почему же надзорные органы пересылают такие обращения в территориальный фонд? Кто-то может расценить это как бюрократические проволочки, но причина здесь на самом деле очень проста: полномочиями по проведению экспертизы качества оказанной медицинской помощи действующим законодательством в сфере охраны здоровья граждан наделены только территориальные фонды и страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность по ОМС. Территориальный фонд проводит экспертные мероприятия в том случае, если медицинская помощь оказана лицам, застрахованным за пределами Иркутской области; экспертиза медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Иркутской области, проводится страховыми медицинскими организациями.
Порядок организации и проведения экспертизы качества детально прописан в соответствующем приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения».
Для каждого случая оказания медицинской помощи, на который пожаловался застрахованный, территориальным фондом или страховой медицинской организацией подбирается эксперт, соответствующий требованиям законодательства об обязательном медицинском страховании по необходимому профилю оказания медицинской помощи, который тщательно анализирует первичную медицинскую документацию и письменно оформляет заключение о качестве оказанной медицинской помощи и выявленных нарушениях.
Эксперт привлекается из числа включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Как правило, экспертами качества выступают врачи, имеющие авторитет в медицинском сообществе. Здесь хотелось бы обратить внимание наших застрахованных, что специалист не контактирует напрямую с самим застрахованным и не осматривает его лично. Экспертиза проводится по медицинским документам, поэтому обратившийся вправе приложить к своему обращению копии любых справок, которые, по его мнению, могут повлиять на экспертную оценку.
В случае если у вас возникли затруднения при получении медицинской помощи по ОМС, а также если вам оказали услуги ненадлежащего качества или необоснованно отказали в предоставлении бесплатной медицинской помощи, необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, где вы застрахованы по обязательному медицинскому страхованию, или в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области с письменным обращением или позвонить по указанным телефонам:
Иркутский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» — 8-800-100-07-02;
Филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в Иркутске — 8-800-600-24-27;
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области — 8-800-100-50-90.
Подготовил Илья Спирин
*Реклама
